"Safety-4 는 사고를 사건이 아니라 ‘상태의 붕괴’로 다루는 새로운 안전관리 패러다임이다"리차드 T 파스칼(Richard Tanner Pascale)은 맥킨지 컨설턴트로 활동하며 조직이 실패하는 이유를 구조적으로 설명한 인물이다. 그는 맥킨지의 7S 모델을 통해 조직은 전략 하나로 움직이지 않는다는 사실을 보여주었다. 조직은 여러 요소가 동시에 맞물려야 움직이며, 그 정렬이 깨지는 순간 성과와 안전 모두 흔들린다.7S는 하드웨어 요소를 가진 Hard S 3가지 ; 전략(Strategy), 구조(Structure), 시스템(Systems) 와 SOFT S .4가지; 공유가치(Shared Values), 스타일(Style), 구성원(Staff), 역량(Skills)로 구분한다.이 요소들이 독립적으로 ..

"Safety-4 는 사고를 사건이 아니라 ‘상태의 붕괴’로 다루는 새로운 안전관리 패러다임이다"Donald Norman은 인간의 오류를 개인의 실수가 아니라 인지 구조의 작동 방식으로 설명한 대표적 학자다. 그는 사람들이 세상을 있는 그대로 인식하지 않는다고 보았다. 인간은 현실을 직접 보는 것이 아니라, 머릿속에 이미 형성된 틀, 즉 스키마(schema)를 통해 해석한다.스키마는 경험을 통해 만들어진 인지 구조다. 반복된 경험은 특정 상황에 대한 기대를 형성하고, 사람은 그 기대에 맞춰 정보를 선택하고 해석한다. 이 과정은 효율적이다. 모든 상황을 새롭게 판단하지 않아도 되기 때문이다. 그러나 이 효율성은 동시에 위험을 만든다. 현실이 스키마와 다를 때, 사람은 현실을 수정하지 않고 스키마에 맞게 해..

"Safety-4 는 사고를 사건이 아니라 ‘상태의 붕괴’로 다루는 새로운 안전관리 패러다임이다"Edward Deci는 인간의 동기가 어떻게 형성되고 왜 행동이 특정 방향으로 반복되는지를 밝혀낸 심리학자다. 미국 로체스터대학교에서 오랜 기간 연구하며 ‘자기결정성이론(Self-Determination Theory)’을 정립했고, 인간이 단순히 보상에 의해 움직이는 존재가 아니라 자율성, 유능성, 관계성이라는 세 가지 심리적 욕구에 의해 행동한다는 점을 실험적으로 입증했다. 특히 외적 보상이 오히려 내적 동기를 약화시킬 수 있다는 발견은 경영과 조직 운영의 전제를 근본적으로 바꾸는 계기가 되었다.성과를 높이기 위해 보상을 강화하는 것은 경영의 상식처럼 여겨진다. 목표를 주고, 달성하면 보상하고, 미달하면 압..

Safety-4 는 사고를 사건이나 행동이 아니라 ‘상태의 붕괴’로 다루는 안전관리 패러다임이다2009년 리우데자네이루를 출발해 파리로 향하던 에어프랑스 447편은 대서양 상공에서 추락했다. 조사 결과, 고고도 비행 중 피토관이 결빙되면서 속도 정보가 일시적으로 불일치했고, 그 순간 자동조종장치가 해제되었다. 이후 기체는 실속 상태에 진입했고, 조종사들은 상황을 정확히 인지하지 못한 채 기수를 지속적으로 올리는 조작을 반복했다. 결국 항공기는 대서양으로 추락했다.이 사고는 단순한 계기 오류가 아니었다. Thomas Sheridan이 오래전부터 경고했던 감독 제어(supervisory control)의 취약성이 드러난 사례였다. 에어버스 A330은 고도화된 fly-by-wire 자동화 시스템을 갖춘 항공기..

“4세대 안전관리(Safety-4)는 사고를 사건이나 행동이 아니라 ‘상태(state)의 붕괴’로 다루는 안전관리 패러다임이다.”https://en.wikipedia.org/wiki/1994_Black_Hawk_shootdown_incident1.미 공군 F-15 전투기의.미 육군의 블랙호크 격추사건1994년 4월, 이라크 북부 상공에서 미 공군의 F-15 전투기 두 대가 미 육군의 블랙호크 헬기 두 대를 적기로 오인해 격추했다. 탑승자 26명 전원이 사망했다. 이 사건에는 적의 공격도, 장비의 치명적 고장도, 명백한 규정 위반도 없었다. 숙련된 조종사들이 있었고, 절차는 존재했으며, 작전은 정상적으로 진행 중이었다. 그럼에도 미군은 자국의 항공기를 자국의 손으로 파괴했다. 흔히 이 사건은 “치명적인 오..

규칙은 왜 지켜지지 않는가. 왜 직원들은 위반을 하는가. 이 질문은 오랫동안 안전관리의 출발점이었다. 규칙을 어긴 사람을 찾아내고, 교육을 강화하고, 처벌을 명확히 하면 사고는 줄어들 것이라는 믿음. 그러나 루시 서치먼(Lucy Suchman)이 던진 질문은 이 구조를 정면에서 뒤집는다. “그 규칙은 실행 가능한 상황이었는가.” 이 질문이 등장하는 순간, 규칙 준수 중심의 사고 예방은 더 이상 안전의 해답이 될 수 없게 된다.전통적인 안전관리는 규칙을 전제로 한다. 계획은 이미 완성되어 있고, 현장은 그 계획을 실행하는 장소라는 가정이다. 이 가정이 성립할 때, 사고는 언제나 개인의 일탈로 설명된다. 규칙을 몰랐거나, 알면서도 지키지 않았거나, 태만했기 때문이다. 문제는 이 설명이 현실의 사고와 반복적으..